蘇人社（L）[2009]126號
各市、縣（市）勞動和社會保障局、機構編制委員會辦公室、財政局、衛(wèi)生局、民政局，各保險行業(yè)協(xié)會：
近年來，全省基本醫(yī)療保障制度建設取得了較快進展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）制度全面建立，參保覆蓋面不斷擴大，保障水平逐步提高，有效減輕了參保人員的醫(yī)藥費用負擔。但是，與人民群眾健康需求及經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的要求相比，仍然面臨著完善提高、持續(xù)健康發(fā)展的艱巨任務。為適應日益發(fā)展的新形勢要求，根據(jù)黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關文件精神，結合實際，對加快推進我省基本醫(yī)療保障制度建設提出如下意見。
一、總體目標和基本原則
（一）總體目標。建立健全多層次基本醫(yī)療保障體系。到2011年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保率均穩(wěn)定在95%以上。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌全面建立，醫(yī)療保障水平不斷提高，參保人員個人醫(yī)藥費負擔進一步減輕。強化基金監(jiān)管和支付管理，建立基本醫(yī)療保險風險金制度，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次逐步提高，統(tǒng)籌基金的共濟能力和保障能力得到加強。到2020年，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，醫(yī)療保障體系進一步健全。
（二）基本原則。堅持以人為本，普惠于民，努力實現(xiàn)人民群眾病有所醫(yī)。堅持以滿足不同人群基本醫(yī)療保障需求為出發(fā)點和落腳點，逐步提高籌資標準和保障水平，努力減輕個人負擔。堅持合理確定基金的支付范圍和報銷比例，提高基金使用效率。堅持統(tǒng)籌兼顧，協(xié)同推進，做好各項醫(yī)療保障制度間基本政策、標準和管理服務等銜接，促進醫(yī)保關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務。
二、擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面
（三）進一步完善職工醫(yī)保制度。深入貫徹落實國家、省有關文件精神，完善職工醫(yī)保政策，努力擴大覆蓋面。采取多種措施，促進非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、就業(yè)困難人員和農(nóng)民工參保。全面解決關閉破產(chǎn)國有集體企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療保障問題，各地要通過破產(chǎn)企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)、企業(yè)集團或主管部門統(tǒng)籌調(diào)劑和政府投入等多渠道籌資，幫助困難和破產(chǎn)關閉國有集體企業(yè)退休人員參加職工醫(yī)保。同時，統(tǒng)籌解決困難企業(yè)職工基本醫(yī)療保障問題。政府對符合《中華人民共和國就業(yè)促進法》和《江蘇省實施〈中華人民共和國就業(yè)促進法〉辦法》規(guī)定的就業(yè)困難人員參加職工醫(yī)保給予補助。2010年底，將關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入職工醫(yī)保，確有困難的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)人民政府報經(jīng)省人民政府批準后，參加居民醫(yī)保。
簽訂勞動合同并與用人單位建立穩(wěn)定勞動關系的農(nóng)民工，要按照國家規(guī)定明確用人單位繳費責任，將其納入職工醫(yī)保制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實際情況，參加務工所在地的居民醫(yī)保或戶籍所在地的新農(nóng)合。
（四）鞏固發(fā)展居民醫(yī)保制度。按照國家和省關于推進居民醫(yī)保工作的總體要求，切實將城鎮(zhèn)非從業(yè)居民納入居民醫(yī)保，鞏固和擴大覆蓋面。2009年底將在校的各類全日制高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生，按照屬地管理原則，統(tǒng)一納入所在地居民醫(yī)保制度體系。要不斷完善政策措施，將參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入居民醫(yī)保基金支付范圍，提高受益面，吸引居民參保；建立繳費年限與待遇享受相掛鉤的激勵機制，促進參保對象連續(xù)參保。
（五）加強醫(yī)療保障制度間有效銜接。要按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的目標，做好職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度之間的協(xié)調(diào)和銜接，逐步縮小在政策規(guī)定、支付標準、管理服務等之間的差距，促進各制度覆蓋人群、保障內(nèi)容、籌資標準、待遇水平等方面的有效銜接。同時，要統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保險和生育保險制度的銜接，促進醫(yī)療保障制度的持續(xù)健康發(fā)展。
三、提高基本醫(yī)療保障水平
（六）逐步提高籌資標準。建立國家、單位、個人（家庭）責任明確，分擔合理的多渠道籌資機制。到2010年，各級財政對居民醫(yī)保的補助標準，提高到每人每年不低于120元，并隨著經(jīng)濟發(fā)展逐步提高。各地可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和居民人均可支配收入，結合醫(yī)療費用增長等因素，合理確定籌資標準和分擔比例，并建立穩(wěn)定的籌資動態(tài)增長機制，財政補貼向困難人群傾斜。省財政對經(jīng)濟薄弱地區(qū)困難破產(chǎn)關閉國有集體企業(yè)退休人員參加職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)保給予重點補助。
（七）逐步提高保障水平。進一步完善醫(yī)保待遇支付政策，合理確定起付標準和個人支付比例，逐步擴大和提高統(tǒng)籌基金的支付范圍和報銷比例。2010年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員制度規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)藥費用報銷比例分別達到80%和60%。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民年人均可支配收入的6倍以上。隨著保障水平不斷提高，逐步取消最高支付限額。
（八）全面推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。根據(jù)居民醫(yī)保基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療費用支出的基礎上，到2010年底，各地要全面建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，將參保居民門診小病醫(yī)療費用和符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入基金支付范圍。門診統(tǒng)籌可以單獨設立起付標準、支付比例和最高支付限額，具體由各地根據(jù)實際合理確定。開展門診統(tǒng)籌應充分利用基層醫(yī)療機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構）和中醫(yī)藥服務。要積極探索適合門診統(tǒng)籌費用控制的結算管理辦法，有效控制門診醫(yī)療服務成本費用。有條件的地區(qū)可以探索改革職工醫(yī)保個人賬戶使用辦法，實行職工醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌，通過統(tǒng)籌共濟的方式有效解決參保職工門診醫(yī)藥費用負擔過重問題。
四、強化醫(yī)保基金監(jiān)管
（九）完善基金收支運行管理制度。要按年度編制基本醫(yī)療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、參保人員收入水平、覆蓋面、籌資比例等因素；編制基金支出預算應綜合考慮參保人員年齡結構、醫(yī)療費用增長、醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。要建立醫(yī)保基金運行分析和風險預警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金累計結余作為風險預警監(jiān)測的關鍵指標，加強對醫(yī)保基金運行情況分析。剔除一次性預繳醫(yī)保費外，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余原則上控制在6－9個月平均支付水平。累計結余超過15個月的，為結余過多狀態(tài)，低于3個月的，為結余不足狀態(tài)。居民醫(yī)保的當年基金結余率超過15％或累計結余超過4個月平均支付水平的為過多狀態(tài)。連續(xù)2年統(tǒng)籌基金累計結余處于過多狀態(tài)的統(tǒng)籌地區(qū)，要在加強費用監(jiān)管的基礎上，通過完善政策、提高待遇水平等途徑，控制基金累計結余率。同時，要重視統(tǒng)籌基金當期收不抵支的現(xiàn)象，通過查找原因、改革結算方式、調(diào)整待遇政策、強化支出管理等辦法，控制費用支出增長，確保基金收支平衡。
（十）加強基金監(jiān)管。完善醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)控制度，合理設置部門崗位及其職責權限，形成部門、崗位和業(yè)務相互制衡與監(jiān)督的內(nèi)控機制。強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，建立激勵與懲戒并重的約束機制。建立醫(yī)療保險欺詐防范機制，防范并及時查處騙保等欺詐行為。加強醫(yī)療保險支付稽核，探索多部門聯(lián)合方式，有效查處欺詐冒領醫(yī)療保險待遇行為。建立社會監(jiān)督機制和基金運行情況披露制度，接受社會各界監(jiān)督。
五、提高醫(yī)療保障管理服務水平
（十一）完善醫(yī)保基金支付方式。探索總額預付、定額付費等多種付費方式相結合的綜合付費方式，促進醫(yī)療服務機構加強自我管理和費用控制，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和降低醫(yī)療服務成本，促進基本藥物的優(yōu)先選擇和合理使用。積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品及特殊醫(yī)用耗材供應商的談判機制，合理確定藥品、醫(yī)療服務和特殊醫(yī)用材料的結算價格和付費方式，加強醫(yī)用特殊耗材及植（介）入類醫(yī)療器械使用環(huán)節(jié)的控制和管理，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務、藥品和特殊醫(yī)用耗材費用的制約作用。
（十二）提高定點醫(yī)療服務利用效率。加強定點醫(yī)療服務管理，將符合條件的社會力量舉辦的醫(yī)療機構納入定點范圍，全面推行定點醫(yī)療機構、定點藥店信用等級評定制度，實行分類管理。完善醫(yī)藥費用信息公開制度，促進定點醫(yī)療機構、定點零售藥店規(guī)范服務、合理收費。健全就醫(yī)導向機制，引導一般診療下沉到基層，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務資源，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。加強對定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理，完善對定點醫(yī)療機構考核評價體系，充分利用衛(wèi)生和醫(yī)藥行業(yè)管理標準，與醫(yī)療保險管理辦法相結合，促進醫(yī)藥服務質(zhì)量提高。
（十三）做好醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)費用結算工作。制定未達到國家法定退休年齡的機關、事業(yè)單位和建立穩(wěn)定勞動關系的企業(yè)職工等就業(yè)人員跨地區(qū)醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。規(guī)定跨地區(qū)流動就業(yè)人員在3個月內(nèi)及時接續(xù)醫(yī)保關系的，各地要承認其原有參保年限和實際繳費年限，不得設立等待期，實現(xiàn)同城、同制度、同保障待遇。建立省級醫(yī)療保險異地就醫(yī)信息管理平臺，2010年底前實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算，為參保人員異地就醫(yī)提供便捷高效的結算服務。
（十四）逐步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。各地要積極探索實現(xiàn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保更高統(tǒng)籌層次范圍內(nèi)政策標準、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)的“五統(tǒng)一”。基本建立醫(yī)療保險基金風險金制度。各統(tǒng)籌地區(qū)可按當年統(tǒng)籌基金籌集總額的5％提取風險金，當風險金達到6個月的平均支付水平后停止籌集。風險金單獨列帳，由各統(tǒng)籌地區(qū)管理，主要用于緩解人口老齡化等重大疾病風險帶來的醫(yī)療保險基金支付壓力。
（十五）發(fā)揮多種形式的補充保障作用。在堅持基本醫(yī)療保障制度為主體情況下，鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)適應不同需要的健康產(chǎn)品，發(fā)揮其制度外的補充保障作用，滿足群眾多樣化的健康保障需求；企業(yè)和個人可以參加商業(yè)保險及多種形式的補充醫(yī)療保險，解決基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療保障需求；開展多種形式的醫(yī)療互助活動，鼓勵和引導各類組織和個人發(fā)展社會慈善醫(yī)療救助。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，探索以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務。委托經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務，應當簽訂委托管理合同，明確雙方權利義務。
六、加強醫(yī)保經(jīng)辦服務管理能力建設
（十六）加強醫(yī)保經(jīng)辦機構隊伍建設。按照醫(yī)療保障全覆蓋的要求和人員編制分級管理的原則，根據(jù)服務對象和服務質(zhì)量，合理核定醫(yī)保經(jīng)辦機構的人員編制，充分發(fā)揮其履行公共服務的職能。醫(yī)保經(jīng)辦機構符合參照公務員法管理相關條件的，經(jīng)審批可參照公務員管理。創(chuàng)新經(jīng)辦機構用人機制，完善醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員專業(yè)結構，鼓勵引進醫(yī)藥衛(wèi)生、信息技術、財務等專業(yè)人才，探索實行醫(yī)保經(jīng)辦人員分類管理辦法。
（十七）建立醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)費保障機制。落實政府對醫(yī)保經(jīng)辦機構的保障政策，對開展正常工作、探索購買醫(yī)療保障服務、建立完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)等所需必要經(jīng)費和應由政府承擔的基本建設投資納入同級財政預算安排，確保醫(yī)保經(jīng)辦機構有效運行和履行服務職能。
（十八）加強醫(yī)療保障服務平臺建設。加強基層社會保障服務平臺建設，增強醫(yī)療保障服務功能。建立和完善以醫(yī)保經(jīng)辦機構為管理主體，街道社區(qū)勞動保障所（站）為服務平臺的經(jīng)辦網(wǎng)絡，基本實現(xiàn)經(jīng)辦服務網(wǎng)格化，方便參保人員在社區(qū)就近辦理醫(yī)保業(yè)務。擴大街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所（站）的職能，將醫(yī)療保險有關工作納入服務范圍，配備相關的人員、設備和經(jīng)費。加強對基層醫(yī)療保險服務的指導、培訓和考核，向基層服務機構提供政策、技術、管理和服務支持。有條件的大型企事業(yè)單位和學校應建立醫(yī)療保險服務點。同時，加快建立標準統(tǒng)一、覆蓋全部參保人員的信息處理系統(tǒng)，將網(wǎng)絡終端延伸到各級經(jīng)辦平臺和定點醫(yī)療機構，實現(xiàn)醫(yī)保主要業(yè)務的全程信息化處理。加快推進基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度間的銜接，努力實現(xiàn)資源共享、信息互通、結算同步。
七、加強對醫(yī)療保障制度建設的組織領導
（十九）加強組織領導。加快推進覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度建設，關系到解決人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，是重大的民生問題，各級黨委政府要高度重視，加強領導，加大工作的指導力度。各級勞動保障部門要按照文件精神積極會同相關部門組織制定具體實施方案和有關配套措施，明確牽頭組織的工作責任；財政部門要完善補助辦法，建立健全投入機制，提高財政資金使用效益；機構編制部門要根據(jù)基本醫(yī)療保障制度建設需要合理配置機構編制。其他相關部門都要積極配合，為推進全省醫(yī)療保障制度建設提供有力支撐。
江蘇省人力資源和社會保障廳 江蘇省機構編制委員會辦公室
江 蘇 省 財 政 廳 江 蘇 省 衛(wèi) 生 廳
江 蘇 省 民 政 廳 中國保險監(jiān)督管理委員會江蘇監(jiān)管局
二00九年十二月十五日
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